Gremošanas trakta submukozālo audzēju endoskopiskā ārstēšana: 3 galvenie punkti apkopoti vienā rakstā

Kuņģa-zarnu trakta submukozālie audzēji (SMT) ir paaugstināti bojājumi, kas rodas no muscularis mucosa, submucosa vai muscularis propria, un tie var būt arī ārpuslumināli bojājumi.Attīstoties medicīnas tehnoloģijām, tradicionālās ķirurģiskās ārstēšanas iespējas pamazām ir iegājušas minimāli invazīvās ārstēšanas laikmetā, piemēram, l.aparoskopiskā ķirurģija un robotu ķirurģija.Tomēr klīniskajā praksē var konstatēt, ka "ķirurģija" nav piemērota visiem pacientiem.Pēdējos gados pamazām uzmanība tiek pievērsta endoskopiskās ārstēšanas vērtībai.Ir izlaista jaunākā Ķīnas ekspertu vienprātības versija par SMT endoskopisko diagnostiku un ārstēšanu.Šajā rakstā īsumā tiks apgūtas attiecīgās zināšanas.

1.SMT epidēmijas rakstursristis

(1) SM sastopamībaT ir nevienmērīga dažādās gremošanas trakta daļās, un kuņģis ir visizplatītākā SMT vieta.

Dažādu gadījumu sastopamības gremošanas trakta daļas ir nevienmērīgas, biežāk sastopams augšējais gremošanas trakts.No tiem 2/3 rodas kuņģī, pēc tam barības vadā, divpadsmitpirkstu zarnā un resnajā zarnā.

(2) Histopatoloģijal SMT veidi ir sarežģīti, taču lielākā daļa SMT ir labdabīgi bojājumi, un tikai daži ir ļaundabīgi.

A.SMT ietver Nrn-neoplastiski bojājumi, piemēram, ārpusdzemdes aizkuņģa dziedzera audi un neoplastiski bojājumi.

B.Starp neoplastisku bojājumus, kuņģa-zarnu trakta leiomiomas, lipomas, brucellas adenomas, granulozes šūnu audzēji, švannomas un glomus audzēji lielākoties ir labdabīgi, un mazāk nekā 15% var parādīties kā audu Learn evil.

C.Kuņģa-zarnu trakta stromal audzēji (GIST) un neiroendokrīnie audzēji (NET) SMT ir audzēji ar noteiktu ļaundabīgo potenciālu, taču tas ir atkarīgs no to lieluma, atrašanās vietas un veida.

D. SMT atrašanās vieta ir saistītapatoloģiskajai klasifikācijai: a.Leiomiomas ir izplatīts patoloģisks SMT veids barības vadā, kas veido 60% līdz 80% barības vada SMT, un biežāk tās rodas barības vada vidējā un apakšējā segmentā;b.Kuņģa SMT patoloģiskie veidi ir salīdzinoši sarežģīti, ar GIST, leiomyoma un ārpusdzemdes aizkuņģa dziedzeris ir visizplatītākā.Kuņģa SMT vidū GIST visbiežāk sastopams kuņģa dibenā un ķermenī, leiomioma parasti atrodas kardijā un ķermeņa augšdaļā, un visbiežāk sastopams ārpusdzemdes aizkuņģa dziedzeris un ārpusdzemdes aizkuņģa dziedzeris.Lipomas biežāk sastopamas kuņģa antrumā;c.Lipomas un cistas biežāk sastopamas divpadsmitpirkstu zarnas dilstošajā un sīpolveida daļā;d.Apakšējā kuņģa-zarnu trakta SMT gadījumā lipomas dominē resnajā zarnā, bet NET dominē taisnajā zarnā.

(3) Izmantojiet CT un MRI, lai klasificētu, ārstētu un novērtētu audzējus.SMT, par kuriem ir aizdomas, ka tie ir iespējami ļaundabīgi vai kuriem ir lieli audzēji (ilgidiametrs > 2 cm), ieteicama CT un MRI.

Citas attēlveidošanas metodes, tostarp CT un MRI, arī ir ļoti nozīmīgas SMT diagnostikā.Tie var tieši parādīt audzēja rašanās vietu, augšanas modeli, bojājuma lielumu, formu, lobulācijas esamību vai neesamību, blīvumu, viendabīgumu, pastiprinājuma pakāpi un robežas kontūru utt., kā arī var noteikt, vai un cik biezs ir.Kuņģa-zarnu trakta sieniņu ening. Vēl svarīgāk ir tas, ka ar šiem attēlveidošanas izmeklējumiem var noteikt, vai nav invāzijas blakus esošajās bojājuma struktūrās un vai nav metastāzes apkārtējā vēderplēvē, limfmezglos un citos orgānos.Tās ir galvenā audzēju klīniskās klasifikācijas, ārstēšanas un prognozes novērtēšanas metode.

(4)Audu paraugu ņemšana nav rekoparedzēts labdabīgiem SMT, ko var diagnosticēt ar parasto endoskopiju kombinācijā ar EUS, piemēram, lipomas, cistas un ārpusdzemdes aizkuņģa dziedzeris.

Bojājumiem, par kuriem ir aizdomas, ka tie ir ļaundabīgi, vai ja parastā endoskopija apvienojumā ar EUS nevar novērtēt labdabīgus vai ļaundabīgus bojājumus, var izmantot ar EUS vadītu smalkas adatas aspirāciju/biopsiju (endoskopiskā ultrasonogrāfija, smalka needle aspiration/biopsija, EUS-FNA/FNB), gļotādas griezuma biopsija (gļotādas griezuma biopsija, MIAB) u.c. veic biopsijas paraugu ņemšanu pirmsoperācijas patoloģiskai novērtēšanai.Ņemot vērā EUS-FNA ierobežojumus un turpmāko ietekmi uz endoskopisko rezekciju, tiem, kam ir tiesības uz endoskopisku ķirurģiju, ar priekšnoteikumu nodrošināt audzēja pilnīgu rezekciju, vienības ar nobriedušu endoskopiskās ārstēšanas tehnoloģiju var ārstēt pieredzējuši speciālisti. Endoskopists veic endoskopisko rezekciju tieši, neiegūstot pirmsoperācijas patoloģisku diagnozi.

Jebkura patoloģisku paraugu iegūšanas metode pirms operācijas ir invazīva un bojā gļotādu vai izraisīs saķeri ar submukozālajiem audiem, tādējādi palielinot operācijas grūtības un, iespējams, palielinot asiņošanas risku.devu un audzēja izplatību.Tāpēc pirmsoperācijas biopsija nav obligāti nepieciešama.Nepieciešams, jo īpaši SMT, ko var diagnosticēt ar parasto endoskopiju kombinācijā ar EUS, piemēram, lipomas, cistas un ārpusdzemdes aizkuņģa dziedzeris, audu paraugu ņemšana nav nepieciešama.

2.SMT endoskopiskā ārstēšanant

(1) Ārstēšanas principi

Bojājumi, kuriem nav limfmezglu metastāžu vai ļoti zems limfmezglu metastāžu risks, ir pilnībā izoperējami, izmantojot endoskopiskās metodes, un kuriem ir zems atlikuma un recidīva risks, ir piemēroti endoskopiskai rezekcijai, ja nepieciešama ārstēšana.Pilnīga audzēja izņemšana samazina atlikušo audzēju un atkārtošanās risku.TheEndoskopiskās rezekcijas laikā jāievēro bezaudzēju ārstēšanas princips, un rezekcijas laikā jānodrošina audzēja kapsulas integritāte.

(2) Norādes

i.Audzēji ar ļaundabīgu potenciālu, par kuriem ir aizdomas pirmsoperācijas pārbaudē vai apstiprināti ar biopsijas patoloģiju, īpaši tie, kuriem ir aizdomas par GIST ar pirmsoperācijas novērtējumu audzēja garumam ≤2 cm un zemu recidīvu un metastāžu risku, kā arī ar pilnīgas rezekcijas iespēju, var tikt veikta endoskopiski;audzējiem ar garu diametru Ja ir aizdomas par zema riska GIST > 2cm, ja limfmezglu vai attālās metastāzes ir izslēgtas no pirmsoperācijas novērtējuma, ar nosacījumu, ka audzēju var pilnībā rezektēt, endoskopisko operāciju var veikt pieredzējuši endoskopi vienība ar nobriedušu endoskopiskās ārstēšanas tehnoloģiju.rezekcija.

ii.Simptomātiska (piemēram, asiņošana, obstrukcija) SMT.

iii.Pacientiem, kuriem pirmsoperācijas izmeklēšanā ir aizdomas par labdabīgiem audzējiem vai patoloģijas apstiprinājumu, bet nevar regulāri veikt uzraudzību vai kuriem audzēji palielinās īsā laika periodā novērošanas periodā un kuriem ir liela vēlmee endoskopiskai ārstēšanai.

(3) Kontrindikācijas

i.Nosakiet bojājumus, kas man irgaršots līdz limfmezgliem vai attālām vietām.

ii.Dažiem SMT ar skaidru limfunodevai attālā metastāzē, patoloģijas noteikšanai nepieciešama lielapjoma biopsija, ko var uzskatīt par relatīvu kontrindikāciju.

iii.Pēc detalizētas pirmsoperācijasnovērtējumā tiek konstatēts, ka vispārējais stāvoklis ir slikts un endoskopiskā operācija nav iespējama.

Labdabīgi bojājumi, piemēram, lipoma un ārpusdzemdes aizkuņģa dziedzeris, parasti neizraisa tādus simptomus kā sāpes, asiņošana un obstrukcija.Kad SMT izpaužas kā erozija, čūla vai strauji palielinās īsā laika periodā, palielinās iespēja, ka tas ir ļaundabīgs bojājums.

(4) Resekcijas metodes izvēled

Endoskopiskā slazda rezekcija: ParSMT, kas ir salīdzinoši virspusējs, izvirzās dobumā, kā noteikts pirmsoperācijas EUS un CT izmeklējumos, un to var pilnībā resektēt vienā reizē ar slazdu, var izmantot endoskopisko slazdu rezekciju.

Vietējie un ārvalstu pētījumi ir apstiprinājuši, ka tas ir drošs un efektīvs virspusēja SMT <2 cm gadījumā ar asiņošanas risku no 4% līdz 13% un perforācijurisks no 2% līdz 70%.

Endoskopiska submukozāla ekskavācija, ESE: SMT ar garu diametru ≥2 cm vai ja pirmsoperācijas attēlveidošanas izmeklējumi, piemēram, EUS un CT, apstiprinaJa audzējs izvirzās dobumā, ESE ir iespējama kritisko SMT endoskopiskai uzmavas rezekcijai.

ESE ievēro tehniskos paradumusendoskopiskā submukozālā dissekcija (ESD) un endoskopiskā gļotādas rezekcija, un ap audzēju parasti tiek izmantots apļveida “flip-top” griezums, lai noņemtu gļotādu, kas aptver SMT, un pilnībā atklātu audzēju., lai sasniegtu mērķi saglabāt audzēja integritāti, uzlabot operācijas radikalitāti un samazināt intraoperatīvās komplikācijas.Audzējiem ≤1,5 ​​cm var sasniegt 100% pilnīgu rezekcijas līmeni.

Submukozālā tunelēšanas endoskopiskā rezekcijajons, STER : SMT, kas cēlies no muscularis propria barības vadā, gurnā, mazākā kuņģa ķermeņa izliekumā, kuņģa antrumā un taisnajā zarnā, kuriem ir viegli izveidot tuneļus un šķērsgriezuma diametrs ir ≤ 3,5 cm, STER var būt priekšroka. ārstēšanas metode.

STER ir jauna tehnoloģija, kas izstrādāta, pamatojoties uz perorālo endoskopisko barības vada sfinkterotomiju (POEM), un tā ir ESD tehnoloģijas paplašinājums.noloģija.STER en bloc rezekcijas līmenis SMT ārstēšanai sasniedz 84,9% līdz 97,59%.

Endoskopiskā pilna biezuma rezekcijajonu, EFTR: to var izmantot SMT, kur ir grūti izveidot tuneli vai kur audzēja maksimālais šķērsdiametrs ir ≥3,5 cm, un tas nav piemērots STER.Ja audzējs izvirzās zem purpursarkanās membrānas vai aug ārpus dobuma daļas, un operācijas laikā tiek konstatēts, ka audzējs ir cieši pielipis serozes slānim un to nevar atdalīt, to var izmantot.EFTR veic endoskopisko ārstēšanu.

Pareiza perforācijas sašūšanavietne pēc EFTR ir EFTR panākumu atslēga.Lai precīzi novērtētu audzēja recidīva risku un samazinātu audzēja izplatīšanās risku, EFTR laikā nav ieteicams griezt un izņemt izgriezto audzēja paraugu.Ja nepieciešams audzēju izņemt gabalos, vispirms ir jāsalabo perforācija, lai samazinātu audzēja izsēšanās un izplatīšanās risku.Dažas šūšanas metodes ir: metāla klipšu šuve, piesūcekņa šuve, omentālās plākstera šuvju tehnika, neilona virves "maka maisa šuves" metode, kas apvienota ar metāla klipsi, metāla klipšu aizdares sistēma (virs tvēruma klips, OTSC), OverStitch šuve un citas. jaunas tehnoloģijas kuņģa-zarnu trakta traumu labošanai un asiņošanas novēršanai utt.

(5) Pēcoperācijas komplikācijas

Intraoperatīva asiņošana: asiņošana, kas izraisa pacienta hemoglobīna pazemināšanos par vairāk nekā 20 g/l.
Lai novērstu masīvu intraoperatīvu asiņošanu,operācijas laikā jāveic pietiekama submukozāla injekcija, lai atklātu lielākus asinsvadus un atvieglotu elektrokoagulāciju, lai apturētu asiņošanu.Intraoperatīvo asiņošanu var ārstēt ar dažādiem griezuma nažiem, hemostatiskām knaiblēm vai metāla spailēm, kā arī profilaktisku hemostāzi atsegtajiem asinsvadiem, kas konstatēti preparēšanas procesā.

Pēcoperācijas asiņošana: pēcoperācijas asiņošana izpaužas kā asiņu vemšana, melēna vai asinis izkārnījumos.Smagos gadījumos var rasties hemorāģisks šoks.Pārsvarā tas notiek 1 nedēļas laikā pēc operācijas, bet var rasties arī 2 līdz 4 nedēļas pēc operācijas.

Pēcoperācijas asiņošana bieži ir saistīta artādi faktori kā slikta pēcoperācijas asinsspiediena kontrole un kuņģa skābes izraisīta atlikušo asinsvadu korozija.Turklāt pēcoperācijas asiņošana ir saistīta arī ar slimības lokalizāciju, un tā ir biežāka kuņģa antrumā un taisnās zarnas apakšējā daļā.

Aizkavēta perforācija: parasti izpaužas kā vēdera uzpūšanās, vēdera sāpju pastiprināšanās, peritonīta pazīmes, drudzis, un attēlveidošanas izmeklēšana liecina par gāzu uzkrāšanos vai palielinātu gāzu uzkrāšanos, salīdzinot ar iepriekšējo.

Tas galvenokārt ir saistīts ar tādiem faktoriem kā slikta brūču šūšana, pārmērīga elektrokoagulācija, pārāk agra celšanās, lai pārvietotos, pārāk auss ēšana, slikta cukura līmeņa kontrole asinīs un brūču erozija ar kuņģa skābi.a.Ja brūce ir liela vai dziļa vai brūcei ir fisdrošām izmaiņām, atbilstoši jāpagarina gultas režīms un badošanās laiks un pēc operācijas jāveic kuņģa-zarnu trakta dekompresija (pacientiem pēc kuņģa-zarnu trakta lejasdaļas operācijas jāveic anālā kanāla drenāža);b.Cukura diabēta pacientiem stingri jākontrolē cukura līmenis asinīs;tiem, kuriem ir nelielas perforācijas un vieglas krūšu kurvja un vēdera dobuma infekcijas, jāārstē, piemēram, badošanās, pretinfekcijas līdzekļi un skābes nomākšana;c.Tiem, kam ir izsvīdums, var veikt slēgtu krūškurvja drenāžu un vēdera punkciju. Lai nodrošinātu vienmērīgu drenāžu, ir jānovieto caurules;d.Ja infekciju nevar lokalizēt pēc konservatīvas ārstēšanas vai tā tiek kombinēta ar smagu torakoabdominālo infekciju, pēc iespējas ātrāk jāveic ķirurģiska laparoskopija, kā arī perforācijas labošana un vēdera drenāža.

Ar gāzi saistītas komplikācijas: ieskaitot subkutuneoza emfizēma, pneimomediastinum, pneimotorakss un pneimoperitoneums.

Intraoperatīva subkutāna emfizēma (parādīta kā emfizēma uz sejas, kakla, krūšu sieniņas un sēklinieku maisiņa) un videnes pneimofizēma (sGastroskopijas laikā var konstatēt epiglota iekaisumu) parasti nav nepieciešama īpaša ārstēšana, un emfizēma parasti izzūd pati.

Rodas smags pneimotorakss doperācijas laikā [spiediens elpceļos pārsniedz 20 mmHg operācijas laikā

(1mmHg=0,133kPa), SpO2<90%, apstiprināts ar neatliekamo krūškurvja rentgenogrammu pie gultas], operāciju bieži var turpināt pēc slēgtas krūškurvja dras.inage.

Pacientiem ar acīmredzamu pneimoperitoneumu operācijas laikā izmantojiet pneimoperitoneuma adatu, lai caurdurtu Makfārlenda punktu.labajā vēdera lejasdaļā, lai iztukšotu gaisu, un atstājiet punkcijas adatu vietā līdz operācijas beigām, un pēc tam noņemiet to pēc tam, kad esat pārliecinājies, ka netiek izvadīta acīmredzama gāze.

Kuņģa-zarnu trakta fistula: gremošanas šķidrums, ko izraisa endoskopiska operācija, caur noplūdi ieplūst krūtīs vai vēdera dobumā.
Bieži sastopamas barības vada videnes fistulas un ezofagotorakālās fistulas.Kad parādās fistula, veiciet slēgtu krūškurvja drenāžu, lai to uzturētuvienmērīgu drenāžu un nodrošina atbilstošu uzturvērtību.Vajadzības gadījumā var izmantot metāla klipšus un dažādas aizdares ierīces, vai arī nodot pilno segumu otrreizējai pārstrādei.Lai bloķētu, tiek izmantoti stenti un citas metodesfistula.Smagos gadījumos nepieciešama tūlītēja ķirurģiska iejaukšanās.

3. Pēcoperācijas vadība (fpapildinājums)

(1) Labdabīgi bojājumi:Patoloģija snorāda, ka labdabīgiem bojājumiem, piemēram, lipomai un leiomiomai, nav nepieciešama obligāta regulāra uzraudzība.

(2) SMT bez ļaundabīga raksturaskudru potenciāls:Piemēram, taisnās zarnas NETS 2 cm un vidēja un augsta riska GIST, jāveic pilnīga stadijas noteikšana un stingri jāapsver papildu ārstēšana (ķirurģija, ķīmijterapija, mērķterapija).ārstēt).Plāna formulējumam jābalstās uz daudznozaru konsultācijām un individuāli.

(3) Zems ļaundabīgais potenciāls SMT:Piemēram, zema riska GIST ir jānovērtē ar EUS vai attēlveidošanu ik pēc 6 līdz 12 mēnešiem pēc ārstēšanas un pēc tam jāārstē saskaņā ar klīniskajiem norādījumiem.

(4) SMT ar vidēju un augstu ļaundabīgo audzēju potenciālu:Ja pēcoperācijas patoloģija apstiprina 3. tipa kuņģa NET, kolorektālo NET ar garumu > 2 cm un vidēja un augsta riska GIST, jāveic pilnīga stadijas noteikšana un stingri jāapsver papildu ārstēšana (ķirurģija, ķīmijterapija, mērķterapija).ārstēt).Plāna formulēšanai jābalstās uz[par mums 0118.docx]multidisciplināra konsultācija un individuāli.