Gremošanas trakta submukozālo audzēju endoskopiska ārstēšana: 3 galvenie punkti, kas apkopoti vienā rakstā

Kuņģa-zarnu trakta submukozālie audzēji (SMT) ir pacelti bojājumi, kas rodas no muscularis gļotādas, submukozas vai muscularis propria, un var būt arī ekstraluminālie bojājumi. Attīstoties medicīnas tehnoloģijām, tradicionālās ķirurģiskās ārstēšanas iespējas pakāpeniski ir nonākušas minimāli invazīvas ārstēšanas laikmetā, piemēram, laparoskopiskā ķirurģija un robotķirurģija. Tomēr klīniskajā praksē var konstatēt, ka "ķirurģija" nav piemērota visiem pacientiem. Pēdējos gados endoskopiskās ārstēšanas vērtībai ir pakāpeniski pievērsta uzmanība. Ir publicēta jaunākā Ķīnas ekspertu konsensa versija par SMT endoskopisko diagnostiku un ārstēšanu. Šajā rakstā īsumā tiks aplūkotas attiecīgās zināšanas.

1.SMT epidēmijas rakstursristika

(1) SM sastopamībaT dažādās gremošanas trakta daļās ir nevienmērīgs, un kuņģis ir visbiežākā SMT vieta.

Dažādu saslimstībaGremošanas trakta daļu sadalījums ir nevienmērīgs, biežāk sastopams augšējais gremošanas trakts. No tiem 2/3 atrodas kuņģī, kam seko barības vads, divpadsmitpirkstu zarna un resnā zarna.

(2) Histopatoloģiskā analīzeVisi SMT veidi ir sarežģīti, taču lielākā daļa SMT ir labdabīgi bojājumi, un tikai daži ir ļaundabīgi.

A.SMT neietvern-neoplastiski bojājumi, piemēram, ektopiski aizkuņģa dziedzera audi un neoplastiski bojājumi.

B. Starp neoplastiskajiem bojājumiems, kuņģa-zarnu trakta leiomiomas, lipomas, brucellas adenomas, granulozas šūnu audzēji, švanomas un glomus audzēji pārsvarā ir labdabīgi, un mazāk nekā 15% var parādīties kā audu Uzziniet ļaunumu.

C. Kuņģa-zarnu trakta stromaSMT gadījumā esošie l audzēji (GIST) un neiroendokrīnie audzēji (NET) ir audzēji ar noteiktu ļaundabīguma potenciālu, taču tas ir atkarīgs no to lieluma, atrašanās vietas un veida.

D. SMT atrašanās vieta ir saistītapatoloģiskajai klasifikācijai: a. Leiomiomas ir bieži sastopams SMT patoloģisks veids barības vadā, kas veido 60–80 % no barības vada SMT, un tās biežāk rodas barības vada vidējā un apakšējā segmentā; b. Kuņģa SMT patoloģiskie veidi ir samērā sarežģīti, ar GIST, leiomiomuVisbiežāk sastopamas ir ma un ektopiska aizkuņģa dziedzera audzēja (NET) audzēja daļas. Kuņģa SMT gadījumā GIST visbiežāk ir atrodams kuņģa dibenā un ķermenī, leiomioma parasti atrodas kardijā un ķermeņa augšdaļā, bet ektopiska aizkuņģa dziedzera daļa un ektopiska aizkuņģa dziedzera daļa ir visbiežāk sastopamās. Lipomas biežāk sastopamas kuņģa antrumā; c. Lipomas un cistas biežāk sastopamas divpadsmitpirkstu zarnas dilstošajā un bulbozajā daļā; d. Apakšējā kuņģa-zarnu trakta SMT gadījumā lipomas dominē resnajā zarnā, savukārt NET dominē taisnajā zarnā.

(3) Izmantojiet datortomogrāfiju un magnētiskās rezonanses attēlveidošanu audzēju pakāpes noteikšanai, ārstēšanai un novērtēšanai. SMT gadījumā, par kuriem ir aizdomas par potenciāli ļaundabīgiem audzējiem vai kuriem ir lieli audzēji (garidiametrs > 2 cm), ieteicama datortomogrāfija un magnētiskās rezonanses attēlveidošana.

Citas attēlveidošanas metodes, tostarp datortomogrāfija un magnētiskās rezonanses attēlveidošana, ir arī ļoti nozīmīgas SMT diagnostikā. Tās var tieši parādīt audzēja atrašanās vietu, augšanas modeli, bojājuma lielumu, formu, lobulācijas esamību vai neesamību, blīvumu, homogenitāti, pastiprinājuma pakāpi un robežu kontūru utt., kā arī var noteikt, vai un cik biezs ir audzējs.kuņģa-zarnu trakta sienas bojājums. Vēl svarīgāk ir tas, ka šie attēldiagnostikas izmeklējumi var noteikt, vai ir invāzija blakus esošajās bojājuma struktūrās un vai ir metastāzes apkārtējā vēderplēvē, limfmezglos un citos orgānos. Tie ir galvenā metode audzēju klīniskajai klasificēšanai, ārstēšanai un prognozes novērtēšanai.

(4) Audu paraugu ņemšana nav ieteicama.Ieteicams labdabīgiem SMT, ko var diagnosticēt ar parasto endoskopiju kombinācijā ar EUS, piemēram, lipomām, cistām un ektopisku aizkuņģa dziedzeri.

Ja ir aizdomas par ļaundabīgiem bojājumiem vai ja tradicionālā endoskopija apvienojumā ar EUS nevar novērtēt labdabīgus vai ļaundabīgus bojājumus, var izmantot EUS vadītu tievas adatas aspirāciju/biopsiju (endoskopiskās ultrasonogrāfijas vadīta tievas adatas aspirācija).Adatas aspirācija/biopsija, EUS-FNA/FNB), gļotādas iegriezuma biopsija (gļotādas iegriezuma biopsija, MIAB) u.c. veic biopsijas paraugu ņemšanu pirms operācijas patoloģiskai novērtēšanai. Ņemot vērā EUS-FNA ierobežojumus un sekojošo ietekmi uz endoskopisko rezekciju, tiem, kas ir tiesīgi veikt endoskopisku ķirurģiju, ar nosacījumu, ka audzēju var pilnībā rezektēt, pieredzējuši endoskopisti var ārstēt vienības ar nobriedušu endoskopiskās ārstēšanas tehnoloģiju. Endoskopists veic endoskopisku rezekciju tieši, neiegūstot pirms operācijas patoloģisku diagnozi.

Jebkura patoloģisko paraugu iegūšanas metode pirms operācijas ir invazīva un bojās gļotādu vai izraisīs saķeri ar submukozālajiem audiem, tādējādi palielinot operācijas grūtības un, iespējams, palielinot asiņošanas risku, perforāciju.un audzēja izplatīšanos. Tāpēc preoperatīva biopsija nav obligāti nepieciešama. Nepieciešama, īpaši SMT gadījumā, ko var diagnosticēt ar parasto endoskopiju kombinācijā ar EUS, piemēram, lipomām, cistām un ektopisku aizkuņģa dziedzeri, audu paraugu ņemšana nav nepieciešama.

2.SMT endoskopiskā ārstēšanant

(1)Ārstēšanas principi

Bojājumus, kuriem nav limfmezglu metastāžu vai ir ļoti zems limfmezglu metastāžu risks, var pilnībā rezektēt, izmantojot endoskopiskas metodes, un tiem ir zems atlieku un recidīva risks, tāpēc tie ir piemēroti endoskopiskai rezekcijai, ja nepieciešama ārstēšana. Pilnīga audzēja izņemšana samazina atlikušo audzēju un recidīva risku.Endoskopiskas rezekcijas laikā jāievēro audzēja nesaturošas ārstēšanas princips un jānodrošina audzēja kapsulas integritāte.

(2) Indikācijas

i. Audzēji ar ļaundabīgu potenciālu, par kuriem aizdomas veiktas pirms operācijas vai kuri apstiprināti ar biopsijas patoloģiju, īpaši tie, kuriem ir aizdomas par kuņģa-zarnu trakta audzējiem.ST, ja pirms operācijas novērtēts audzēja garums ≤2 cm un zems recidīva un metastāžu risks, un ar pilnīgas rezekcijas iespēju, var veikt endoskopisku rezekciju; audzējiem ar garu diametru, kas pārsniedz 2 cm, ja pirms operācijas novērtēts limfmezgls vai attālas metastāzes, endoskopisku ķirurģiju var veikt pieredzējuši endoskopisti nodaļā ar nobriedušu endoskopiskās ārstēšanas tehnoloģiju.

ii. Simptomātiska (piemēram, asiņošana, obstrukcija) SMT.

iii. Pacienti, kuru audzēji pirms operācijas ir aizdomas par labdabīgiem vai apstiprināti ar patoloģiju, bet kurus nevar regulāri novērot vai kuru audzēji palielinās īsā laika periodā novērošanas periodā un kuriem ir spēcīga vēlmee endoskopiskai ārstēšanai.

(3) Kontrindikācijas

i. Nosakiet bojājumus, kas mani ir ietekmējušitastasizējas limfmezglos vai attālās vietās.

ii. Dažām SMT ar skaidru limfmezglunodevai attālas metastāzes, patoloģijas iegūšanai nepieciešama liela biopsija, ko var uzskatīt par relatīvu kontrindikāciju.

iii. Pēc detalizētas pirmsoperācijasNovērtējumā tiek konstatēts, ka vispārējais stāvoklis ir slikts un endoskopiska ķirurģija nav iespējama.

Labdabīgi bojājumi, piemēram, lipoma un ārpusdzemdes aizkuņģa dziedzeris, parasti neizraisa tādus simptomus kā sāpes, asiņošana un obstrukcija. Kad SMT izpaužas kā erozija, čūla vai strauji palielinās īsā laika periodā, palielinās iespējamība, ka tas ir ļaundabīgs veidojums.

(4) Rezekcijas metodes izvēled

Endoskopiska cilpas rezekcija: paredzētaSMT, kas ir relatīvi virspusēja, iestiepjas dobumā, ko nosaka pirms operācijas ar EUS un CT izmeklējumiem, un ko var pilnībā rezekt vienā reizē ar cilpas metodi, var izmantot endoskopisku cilpas rezekciju.

Vietējie un ārvalstu pētījumi ir apstiprinājuši, ka tas ir drošs un efektīvs virspusējas SMT <2 cm gadījumā, ar asiņošanas risku no 4% līdz 13% un perforāciju.risks no 2% līdz 70%.

Endoskopiska submukozāla ekskavācija, ESE: SMT gadījumā ar garu diametru ≥2 cm vai ja pirms operācijas veiktie attēlveidošanas izmeklējumi, piemēram, EUS un CT, apstiprinaJa audzējs ievirzās dobumā, ESE ir iespējama kritisku SMT endoskopiskai piedurknes rezekcijai.

ESE ievēro tehniskos paradumusEndoskopiska submukozāla disekcija (ESD) un endoskopiska gļotādas rezekcija, un regulāri izmanto apļveida "atlokāmu augšdaļu" iegriezumu ap audzēju, lai noņemtu SMT pārklājošo gļotādu un pilnībā atsegtu audzēju. , lai sasniegtu mērķi saglabāt audzēja integritāti, uzlabot operācijas radikālismu un samazināt intraoperatīvās komplikācijas. Audzējiem ≤1,5 ​​cm var sasniegt 100% pilnīgas rezekcijas līmeni.

Submukozāla tunelēšanas endoskopiska rezekcijajons, STER: SMT gadījumā, kas rodas no muscularis propria barības vadā, hilumā, kuņģa ķermeņa mazajā izliekumā, kuņģa antrumā un taisnajā zarnā, kur ir viegli izveidot tuneļus un šķērsvirziena diametrs ir ≤ 3,5 cm, STER var būt vēlamā ārstēšanas metode.

STER ir jauna tehnoloģija, kas izstrādāta, pamatojoties uz perorālo endoskopisko barības vada sfinkterotomiju (POEM), un ir ESD tehnoloģijas paplašinājums.noloģija. STER en bloc rezekcijas rādītājs SMT ārstēšanā sasniedz 84,9% līdz 97,59%.

Endoskopiska pilna biezuma rezekcijaEFTR: To var izmantot SMT gadījumos, kad ir grūti izveidot tuneli vai ja audzēja maksimālais šķērsvirziena diametrs ir ≥3,5 cm, un tas nav piemērots STER. Ja audzējs izvirzās zem purpursarkanās membrānas vai aug ārpus dobuma daļas, un operācijas laikā tiek konstatēts, ka audzējs ir cieši pielipis serozajam slānim un to nevar atdalīt, to var izmantot. EFTR veic endoskopisku ārstēšanu.

Pareiza perforācijas sašūšanaVietas izvēle pēc EFTR operācijas ir EFTR panākumu atslēga. Lai precīzi novērtētu audzēja recidīva risku un samazinātu audzēja izplatīšanās risku, EFTR laikā nav ieteicams pārgriezt un izņemt rezektēto audzēja paraugu. Ja audzējs ir nepieciešams izņemt pa daļām, vispirms ir jāsalabo perforācija, lai samazinātu audzēja iesēšanās un izplatīšanās risku. Dažas šūšanas metodes ietver: metāla klipša šuvi, piesūcekņa šuvi, taukplēves plākstera šuves tehniku, "maciņa šuves" metodi ar neilona virvi kombinācijā ar metāla klipsi, grābekļa metāla klipša aizvēršanas sistēmu (virs optiskā klipša, OTSC), OverStitch šuvi un citas jaunas tehnoloģijas kuņģa-zarnu trakta traumu labošanai un asiņošanas novēršanai utt.

(5) Pēcoperācijas komplikācijas

Intraoperatīva asiņošana: asiņošana, kuras dēļ pacienta hemoglobīna līmenis pazeminās par vairāk nekā 20 g/l.
Lai novērstu masīvu intraoperatīvu asiņošanu,Operācijas laikā jāveic pietiekama submukozāla injekcija, lai atsegtu lielākus asinsvadus un veicinātu elektrokoagulāciju asiņošanas apturēšanai. Intraoperatīvu asiņošanu var ārstēt ar dažādiem iegriezumu nažiem, hemostatiskiem knaibļiem vai metāla klipšiem, kā arī veicot preventīvu hemostāzi atsegtajiem asinsvadiem, kas atrodami preparēšanas procesā.

Pēcoperācijas asiņošana: Pēcoperācijas asiņošana izpaužas kā asiņu vemšana, melēna vai asinis izkārnījumos. Smagos gadījumos var rasties hemorāģiskais šoks. Tas galvenokārt notiek 1 nedēļas laikā pēc operācijas, bet var rasties arī 2 līdz 4 nedēļas pēc operācijas.

Pēcoperācijas asiņošana bieži vien ir saistīta artādi faktori kā slikta pēcoperācijas asinsspiediena kontrole un atlikušo asinsvadu korozija kuņģa skābes ietekmē. Turklāt pēcoperācijas asiņošana ir saistīta arī ar slimības atrašanās vietu un biežāk sastopama kuņģa antrumā un taisnās zarnas apakšējā daļā.

Aizkavēta perforācija: parasti izpaužas kā vēdera uzpūšanās, pastiprinātas sāpes vēderā, peritonīta pazīmes, drudzis, un attēldiagnostikas izmeklējumos redzama gāzu uzkrāšanās vai palielināta gāzu uzkrāšanās salīdzinājumā ar iepriekšējo.

Tas galvenokārt ir saistīts ar tādiem faktoriem kā slikta brūču sašūšana, pārmērīga elektrokoagulācija, pārāk agra celšanās, lai kustētos, pārāk agra ēšana, slikta cukura līmeņa asinīs kontrole un brūču erozija kuņģa skābes ietekmē. a. Ja brūce ir liela vai dziļa, vai brūce ir izžuvusib. Pacientiem ar pārlieku sarežģītām izmaiņām atbilstoši jāpagarina gultas režīms un badošanās laiks, un pēc operācijas jāveic kuņģa-zarnu trakta dekompresija (pacientiem pēc apakšējās kuņģa-zarnu trakta operācijas jāveic anālā kanāla drenāža); b. Diabēta pacientiem stingri jākontrolē cukura līmenis asinīs; pacientiem ar nelielām perforācijām un vieglām krūšu kurvja un vēdera dobuma infekcijām jāveic tāda ārstēšana kā badošanās, pretinfekcijas līdzekļi un skābes nomākšana; c. Pacientiem ar izsvīdumiem var veikt slēgtu krūškurvja drenāžu un vēdera punkciju. Lai nodrošinātu vienmērīgu drenāžu, jāievieto zondes; d. Ja infekciju nevar lokalizēt pēc konservatīvas ārstēšanas vai tā kombinējas ar smagu krūšu kurvja un vēdera dobuma infekciju, pēc iespējas ātrāk jāveic ķirurģiska laparoskopija, kā arī jāveic perforācijas labošana un vēdera dobuma drenāža.

Ar gāzēm saistītas komplikācijas: Ieskaitot subkutānuneoza emfizēma, pneimomediastīns, pneimotorakss un pneimoperitoneums.

Intraoperatīva subkutāna emfizēma (izpaužas kā emfizēma uz sejas, kakla, krūškurvja sienas un sēklinieku maisiņa) un mediastināla pneimofizēma (sgastroskopijas laikā var konstatēt uzbalsena iekaisumu), parasti nav nepieciešama īpaša ārstēšana, un emfizēma parasti izzūd pati no sevis.

Smaga pneimotoraksa forma rodas doperācijas laikā [elpceļu spiediens operācijas laikā pārsniedz 20 mmHg]

(1 mmHg=0,133 kPa), SpO2<90%, apstiprināts ar neatliekamu krūškurvja rentgenogrammu pie gultas], operāciju bieži var turpināt pēc slēgtas krūškurvja ventilācijaspilngadīgs.

Pacientiem ar acīmredzamu pneimoperitoneumu operācijas laikā Makfarlanda punkta caurduršanai izmantojiet pneimoperitoneuma adatu.labajā vēdera lejasdaļā, lai izvadītu gaisu, un atstājiet dūriena adatu vietā līdz operācijas beigām, pēc tam izņemiet to, pārliecinoties, ka nav izdalījušās acīmredzamas gāzes.

Kuņģa-zarnu trakta fistula: gremošanas šķidrums, ko izraisa endoskopiska operācija, ieplūst krūtīs vai vēdera dobumā caur noplūdi.
Barības vada mediastinālās fistulas un ezofagotorakālās fistulas ir bieži sastopamas. Kad fistula rodas, veiciet slēgtu krūškurvja drenāžu, lai to uzturētu.nodrošinot vienmērīgu drenāžu un atbilstošu barības vielu atbalstu. Ja nepieciešams, var izmantot metāla skavas un dažādas aizvēršanas ierīces vai arī pilnībā pārstrādāt pārklājumu. Lai bloķētu, tiek izmantoti stenti un citas metodes.fistula. Smagos gadījumos nepieciešama tūlītēja ķirurģiska iejaukšanās.

3. Pēcoperācijas aprūpe (f(uz augšu)

(1) Labdabīgi bojājumi:Patoloģijanorāda, ka labdabīgiem bojājumiem, piemēram, lipomai un leiomiomai, nav nepieciešama obligāta regulāra novērošana.

(2) SMT bez ļaundabīgaskudru potenciāls:Piemēram, rektālu NET audzēju (2 cm diametrā) un vidēja un augsta riska GIST gadījumā jāveic pilnīga stadijas noteikšana un nopietni jāapsver papildu ārstēšanas metodes (ķirurģija, ķīmijterapija un staru terapija, mērķterapija). Plāna izstrādei jābalstās uz daudznozaru konsultācijām un individuāli.

(3) Zema ļaundabīguma potenciāla SMT:Piemēram, zema riska GIST ir jānovērtē ar EUS vai attēldiagnostiku ik pēc 6 līdz 12 mēnešiem pēc ārstēšanas un pēc tam jāārstē saskaņā ar klīniskajiem norādījumiem.

(4) SMT ar vidēju un augstu ļaundabīguma potenciālu:Ja pēcoperācijas patoloģija apstiprina 3. tipa kuņģa NET, kolorektālu NET ar garumu >2 cm un vidēja un augsta riska GIST, jāveic pilnīga stadijas noteikšana un nopietni jāapsver papildu ārstēšanas metodes (ķirurģija, ķīmijterapija un staru terapija, mērķterapija). Plāna izstrādei jābalstās uz[par mums 0118.docx]daudznozaru konsultācijas un individuāla pieeja.