Gremošanas trakta submukozālo audzēju endoskopiskā ārstēšana: 3 galvenie punkti, kas apkopoti vienā rakstā

Kuņģa -zarnu trakta submukozālie audzēji (SMT) ir paaugstināti bojājumi, kas rodas no muscularis gļotādas, submucoza vai muscularis propria, un tie var būt arī ekstraluminālie bojājumi. Izstrādājot medicīnisko tehnoloģiju, tradicionālās ķirurģiskās ārstēšanas iespējas ir pakāpeniski nonākušas minimāli invazīvas ārstēšanas laikmetā, piemēram, LAparoskopiska ķirurģija un robotizētā operācija. Tomēr klīniskajā praksē var secināt, ka "operācija" nav piemērota visiem pacientiem. Pēdējos gados endoskopiskās ārstēšanas vērtība ir pakāpeniski pievērsta. Ir izlaista jaunākā Ķīnas ekspertu vienprātības versija par endoskopisko diagnozi un ārstēšanu. Šis raksts īsi iemācīsies attiecīgās zināšanas.

1.SMT epidēmijas characteristika

(1) SM sastopamībaT ir nevienmērīgs dažādās gremošanas trakta daļās, un kuņģis ir visizplatītākā SMT vieta.

Variou sastopamībaS gremošanas trakta daļas ir nevienmērīgas, un augšējais gremošanas trakts ir biežāks. No tiem 2/3 rodas kuņģī, kam seko barības vads, divpadsmitpirkstu zarnas un resnās zarnas.

(2) HistopatologicaL SMT veidi ir sarežģīti, bet vairums SMT ir labdabīgi bojājumi, un tikai daži ir ļaundabīgi.

A.SMT ietver nēN-neoplastiski bojājumi, piemēram, ārpusdzemdes aizkuņģa dziedzera audi un neoplastiski bojājumi.

B.mong neoplastisko bojājumuS, kuņģa -zarnu trakta leiomiomas, lipomas, Brucella adenomas, granulosa šūnu audzēji, schwannomas un glomus audzēji lielākoties ir labdabīgi, un mazāk nekā 15% var parādīties, kad audi mācās ļaunu.

C.Gastraināla stromaL audzēji (GIST) un neiroendokrīnie audzēji (NET) SMT ir audzēji ar noteiktu ļaundabīgu potenciālu, taču tas ir atkarīgs no tā lieluma, atrašanās vietas un veida.

D. Smt atrašanās vieta ir saistītauz patoloģisko klasifikāciju: a. Leiomiomas ir izplatīts patoloģisks SMT veids barības vadā, kas veido 60% līdz 80% barības vada SMT, un tie, visticamāk, notiek barības vada vidū un zemākos segmentos; b. Kuņģa patoloģiskie tipi ir salīdzinoši sarežģīti, ar Gist, LeiomyoMA un ārpusdzemdes aizkuņģa dziedzeris ir visizplatītākais. Starp kuņģa SMT GIST visbiežāk sastopams kuņģa pamatdaļā un ķermenī, leiomoma parasti atrodas kardijā un ķermeņa augšdaļā, un visbiežāk ir ārpusdzemdes aizkuņģa dziedzeris un ārpusdzemdes aizkuņģa dziedzeris. Lipomas ir biežākas kuņģa antrumā; c. Lipomas un cistas ir biežākas divpadsmitpirkstu zarnas dilstošajās un sīpolajās daļās; D. Smt no apakšējā kuņģa -zarnu trakta SMT lipomas ir dominējošas resnās zarnās, savukārt tīkli ir dominējoši taisnajā zarnā.

(3) Izmantojiet CT un MRI, lai pakāpienu, ārstētu un novērtētu audzējus. SMT, par kurām tiek turēts aizdomās par potenciāli ļaundabīgiem un kuriem ir lieli audzēji (ilgiIeteicams diametrs> 2 cm), CT un MRI.

SMT diagnozei ir ļoti nozīmīga arī citas attēlveidošanas metodes, ieskaitot CT un MRI. Tie var tieši parādīt audzēja rašanās, augšanas modeļa, bojājuma lieluma, formas, lobulācijas, blīvuma, viendabības, uzlabošanas pakāpes un robežas kontūras utt. Atrašanās vietu, un var atrast, vai un to biezuma pakāpi, un to var atrast, vai bieza pakāpe, kā arī to, vai biezas pakāpesKuņģa -zarnu trakta sienas. Tās ir galvenā metode audzēju klīniskās šķirošanas, ārstēšanas un prognozes novērtēšanai.

(4) Audu paraugu ņemšana nav atkārtotaMmeds labdabīgiem SMT, kurus var diagnosticēt ar parasto endoskopiju, apvienojumā ar EUS, piemēram, lipomas, cistas un ārpusdzemdes aizkuņģa dziedzeri.

Bojājumiem, par kuriem tiek turēti aizdomas par ļaundabīgiem vai ja parastā endoskopija, kas apvienota ar EUS, nevar novērtēt labdabīgus vai ļaundabīgus bojājumus, var izmantot EUS vadītas smalkas adatas aspirācijas/biopsijas (endoskopiskā ultrasonogrāfijas vadīta smalka N.Eedle aspirācija/biopsija, EUS-FNA/FNB), gļotādas griezuma biopsija (ar gļotādu ar gļotādu ar biopsiju, Miab) utt. Veiciet biopsijas paraugu ņemšanu pirmsoperācijas patoloģiskai novērtēšanai. Ņemot vērā EUS-FNA ierobežojumus un sekojošo ietekmi uz endoskopisko rezekciju tiem, kuriem ir tiesības uz endoskopisko ķirurģiju, par priekšnoteikumu, lai nodrošinātu, ka audzēju var pilnībā rezervēt, vienības ar nobriedušu endoskopisko ārstēšanas tehnoloģiju var ārstēt, pieredzot pieredzējušu Endoskopists veic endoskopisko rezekciju tieši, nesaņemot pirmsoperācijas patoloģisko diagnozi.

Jebkura patoloģisko paraugu iegūšanas metode pirms operācijas ir invazīva un sabojā gļotādu vai izraisīs saķeri ar submukozāliem audiem, tādējādi palielinot operācijas grūtības un, iespējams, palielinot asiņošanas risku, perfoodeva un audzēja izplatīšana. Tāpēc pirmsoperācijas biopsija nav obligāti nepieciešama. Nepieciešams, it īpaši SMT, kurus var diagnosticēt ar parasto endoskopiju, kas apvienota ar EUS, piemēram, lipomas, cistas un ārpusdzemdes aizkuņģa dziedzeris, audu paraugu ņemšana nav nepieciešama.

2.SMT endoskopiskais ārstniecības līdzeklisnt

(1) ārstēšanas principi

Bojājumus, kuriem nav limfmezglu metastāzes, vai ļoti zemu limfmezglu metastāžu risku, var pilnībā rezervēt, izmantojot endoskopiskos paņēmienus, un tiem ir mazs atlikuma un atkārtošanās risks ir piemēroti endoskopiskai rezekcijai, ja nepieciešama ārstēšana. Pilnīga audzēja noņemšana samazina atlikušo audzēju un atkārtošanās risku. LīdzEndoskopiskās rezekcijas laikā jāievēro ārstēšanas princips, kas nesatur audzēju, un rezekcijas laikā ir jānodrošina audzēja kapsulas integritāte.

(2) Indikācijas

I.Tumors ar ļaundabīgu potenciālu, par kuru ir aizdomas par pirmsoperācijas pārbaudi, vai to apstiprina ar biopsijas patoloģiju, īpaši tiem, kas tiek turēti aizdomās par GIST ar pirmsoperācijas novērtējumu par audzēja garumu ≤2 cm un zemu atkārtošanās un metastāžu risku, un ar pilnīgas rezekcijas iespējamību var endoskopiski rezervēt; Audzējiem ar ilgu diametru aizdomām par zema riska GIST> 2 cm, ja limfmezglu vai attālās metastāzes ir izslēgtas no pirmsoperācijas novērtējuma, par priekšnoteikumu nodrošināt, ka audzēju var pilnībā rezervēt, endoskopisko operāciju var veikt pieredzējuši endoskopisti, kas ir pieredzējuši endoskopisti Vienība ar nobriedušu endoskopisko ārstēšanas tehnoloģiju. rezekcija.

II. Simptomātiska (piemēram, asiņošana, obstrukcija) Smt.

III.Pacienti, kuru audzēji ir aizdomas par labdabīgiem ar pirmsoperācijas pārbaudi vai apstiprina patoloģijā, bet tos regulāri vai audzējus tos palielina īsā laika posmā pēcpārbaudes periodā un kuriem ir spēcīga vēlmeE endoskopiskai ārstēšanai.

(3) Kontrindikācijas

i. Nosakiet bojājumus, kas mani irgaršo līdz limfmezgliem vai tālām vietām.

II. Dažiem SMT ar skaidru limfunodevai tālai metastāzēm, lielapjoma biopsija ir nepieciešama, lai iegūtu patoloģiju, kuru var uzskatīt par relatīvu kontrindikāciju.

III. Pēc detalizētas pirmsoperācijasNovērtēšana, tiek noteikts, ka vispārējais stāvoklis ir slikts un endoskopiskā operācija nav iespējama.

Labdabīgi bojājumi, piemēram, lipoma un ārpusdzemdes aizkuņģa dziedzeris, parasti neizraisa tādus simptomus kā sāpes, asiņošana un obstrukcija. Kad sMT izpaužas kā erozija, čūla vai ātri palielinās īsā laika posmā, palielinās iespēja, ka tas ir ļaundabīgs bojājums.

(4) rezekcijas meto izvēled

Endoskopiskā lamatas rezekcija: parSmt, kas ir salīdzinoši virspusējs, izvirzās dobumā, ko nosaka pirmsoperācijas EUS un CT izmeklējumi, un to var pilnībā rezervēt vienā reizē ar SNARE, var izmantot endoskopisko lamatas rezekciju.

Vietējie un ārvalstu pētījumi ir apstiprinājuši, ka tas ir drošs un efektīvs virspusējā SMT <2 cm, ar asiņošanas risku no 4% līdz 13% un perforācijurisks no 2% līdz 70%.

Endoskopiski submukozāli izrakumi, ESE: SMTS ar garu diametru ≥2 cm vai ja pirmsoperācijas attēlveidošanas izmeklējumi, piemēram, EUS un CT, apstiprinaAudzēja laikā dobumā izvirzās ESE endoskopiskās piedurknes rezekcijā kritisko SMT.

Es seko tehniskajiem paradumiemEndoskopiskā submukozālā dissekcija (ESD) un endoskopiskā gļotādas rezekcija un regulāri izmanto apļveida “flip-top” griezumu ap audzēju, lai noņemtu gļotādu, kas pārklāj SMT, un pilnībā pakļauj audzēju. , Lai sasniegtu audzēja integritātes saglabāšanu, mērķi uzlabot operācijas radikālumu un samazināt intraoperatīvas komplikācijas. Audzējiem ≤1,5 ​​cm var sasniegt pilnīgu rezekcijas līmeni 100%.

Submucosal tunelēšanas endoskopiskais rezectsJons, STER: SMT, kas izriet no Muscuris propria barības vadā, hilum, kuņģa ķermeņa, kuņģa antruma un taisnās zarnas mazāka izliekuma, un ir viegli noteikt tuneļus, un šķērseniskais diametrs ir ≤ 3,5 cm, STER var būt vēlams, lai vēlams Ārstēšanas metode.

STER ir jauna tehnoloģija, kas izstrādāta, pamatojoties uz perorālo endoskopisko barības vada sfinkterotomiju (dzejoli), un ir ESD Tech paplašinājumsNoloģija. STER EN bloka rezekcijas ātrums SMT ārstēšanai sasniedz 84,9% līdz 97,59%.

Endoskopiskā pilnā biezuma rezervācijaJons, EFTR: To var izmantot SMT, kur ir grūti izveidot tuneli vai kur audzēja maksimālais šķērsvirziena diametrs ir ≥3,5 cm un nav piemērots STER. Ja audzējs izvirzās zem purpursarkanās membrānas vai aug ārpus dobuma daļas, un tiek konstatēts, ka audzējs operācijas laikā ir cieši pielipts serosa slānim un to nevar atdalīt, to var izmantot. EFTR veic endoskopisku ārstēšanu.

Pareiza perforācijas šuvēšanaVietne pēc EFTR ir EFTR panākumu atslēga. Lai precīzi novērtētu audzēja atkārtošanās risku un samazinātu audzēja izplatīšanas risku, nav ieteicams sagriezt un noņemt rezekciju audzēja paraugu EFTR laikā. Ja ir nepieciešams noņemt audzēju gabalos, vispirms ir jāremontē perforācija, lai samazinātu audzēja sēšanas un izplatīšanās risku. Dažās šuvju metodēs ietilpst: metāla saspraudes šuve, iesūkšanas un klipa šuvju, omental plākstera šuvju tehnika, "maku maisa šuvju" metode neilona virvēm, kas apvienotas ar metāla klipu, grābekļa metāla klipu slēgšanas sistēmu (virs darbības jomas klipa, OTSC) Overstitch šuve un citu Jaunas tehnoloģijas kuņģa -zarnu trakta traumu remontam un asiņošanas darbībai utt.

(5) Pēcoperācijas komplikācijas

Intraoperatīva asiņošana: asiņošana, kas izraisa pacienta hemoglobīna kritumu par vairāk nekā 20 g/L.
Lai novērstu masīvu intraoperatīvu asiņošanu,Operācijas laikā jāveic pietiekama submukozāla injekcija, lai atklātu lielākus asinsvadus un atvieglotu elektrokoagulāciju, lai apturētu asiņošanu. Intraoperatīvu asiņošanu var ārstēt ar dažādiem griezuma nažiem, hemostatiskajām knaiblēm vai metāla splieniem un pakļauto asinsvadu profilaktisko hemostāzi sadalīšanas procesā.

Pēcoperācijas asiņošana: Pēcoperācijas asiņošana izpaužas kā vemšana asinis, melēna vai asinis izkārnījumos. Smagos gadījumos var rasties hemorāģisks šoks. Tas lielākoties notiek 1 nedēļas laikā pēc operācijas, bet var notikt arī 2 līdz 4 nedēļas pēc operācijas.

Pēcoperācijas asiņošana bieži ir saistīta arFaktori, piemēram, slikta pēcoperācijas asinsspiediena kontrole un asinsvadu atlikuma korozija ar kuņģa skābi. Turklāt pēcoperācijas asiņošana ir saistīta arī ar slimības atrašanās vietu, un tā ir biežāka kuņģa antrum un zemā taisnajā zarnā.

Aizkavēta perforācija: parasti izpaužas kā vēdera distance, vēdera sāpju pasliktināšanās, peritonīta pazīmes, drudzis un attēlveidošanas pārbaude parāda gāzes uzkrāšanos vai palielinātu gāzes uzkrāšanos, salīdzinot ar iepriekš.

Tas lielākoties ir saistīts ar tādiem faktoriem kā slikta brūču sašūšana, pārmērīga elektrokoagulācija, pārāk agri piecelties, lai pārvietotos, Ēdiet pārāk earl, slikta cukura līmeņa kontrole asinīs un brūču erozija ar kuņģa skābi. a. Ja brūce ir liela vai dziļa vai brūcei ir FISpārliecinošām izmaiņām, gultas atpūtas laiks un badošanās laiks ir pienācīgi pagarināts, un pēc operācijas jāveic kuņģa-zarnu trakta dekompresija (pacientiem pēc zemākas kuņģa-zarnu trakta operācijas jābūt anālajam kanāla kanalizācijai); b. Diabēta pacientiem stingri jākontrolē cukura līmenis asinīs; Tiem, kuriem ir maza perforācija, kā arī vieglas krūšu un vēdera infekcijas, būtu jāveic ārstēšana, piemēram, badošanās, anti-infekcija un skābes nomākšana; c. Tiem, kuriem ir izsvīdums, ir jānovieto slēgta krūškurvja kanalizācija un vēdera punkcija, lai saglabātu gludu kanalizāciju; D. Ja infekciju nevar lokalizēt pēc konservatīvas ārstēšanas vai tiek kombinēta ar smagu torakoabdominālo infekciju, pēc iespējas ātrāk jāveic ķirurģiska laparoskopija un jāveic perforācijas labošana un vēdera aizplūšana.

Ar gāzi saistītas komplikācijas: ieskaitot subcutaNeous emfizēma, pneimomediastinum, pneimotorakss un pneimoperitoneum.

Intraoperatīva subkutāna emfizēma (parādīta kā emfizēma uz sejas, kakla, krūškurvja sienas un sēkliniekiem) un videnes pneimofizēma (SEpiglottis labklājība var atrast gastroskopijas laikā) parasti nav nepieciešama īpaša ārstēšana, un emfizēma parasti izzudīs pati par sevi.

Notiek smaga pneimotoraksa DUring operācija [elpceļu spiediens operācijas laikā pārsniedz 20 mmHg

(1mmHg = 0,133kPa), Spo2 <90%, ko apstiprina avārijas pie gultas krūtīs rentgena], operāciju bieži var turpināt pēc slēgtas krūtīm DRAneage.

Pacientiem ar acīmredzamu pneimoperitoneum operācijas laikā izmantojiet pneimoperitoneum adatu, lai caurdurtu McFarland punktuLabajā vēdera apakšdaļā, lai samazinātu gaisu, un atstājiet punkcijas adatu vietā līdz operācijas beigām un pēc tam noņemiet to pēc apstiprināšanas, ka acīmredzama gāze netiek izvadīta.

Kuņģa -zarnu trakta fistula: gremošanas šķidrums, ko izraisa endoskopiska ķirurģija, caur noplūdi plūst krūtīs vai vēdera dobumā.
Bieži sastopami barības vada vidējā līmeņa fistulas un barības vada fistulas. Kad rodas fistula, veiciet slēgtu krūšu aizplūšanu uz MaintuGludā kanalizācijā un nodrošina atbilstošu uzturvērtības atbalstu. Ja nepieciešams, var izmantot metāla klipus un dažādas aizvēršanas ierīces, vai arī pilnu apvalku var pārstrādāt. Stendi un citas metodes tiek izmantotas, lai bloķētufistula. Smagiem gadījumiem nepieciešama tūlītēja ķirurģiska iejaukšanās.

3.Postoperatīvā vadība (Fāķis)

(1) labdabīgi bojājumi:Patoloģija SIerosinātos, ka labdabīgiem bojājumiem, piemēram, lipoma un leiomiomai, nav nepieciešama obligāta regulāra turpināšana.

(2) Smt bez ļaundabīgaskudru potenciāls:Piemēram, jāveic taisnās zarnas 2 cm un vidēja un augsta riska kopsavilkumi, jāveic pilnīga iestudēšana un jāapsver papildu ārstēšana (ķirurģija, ķīmijterapija, mērķtiecīga terapija). ārstēt). Plāna formulēšanai jābalstās uz daudznozaru konsultācijām un individuāli.

(3) Zems ļaundabīgs potenciāls SMT:Piemēram, zema riska GIS ir jānovērtē ar EUS vai attēlveidošanu ik pēc 6 līdz 12 mēnešiem pēc ārstēšanas un pēc tam jāārstē atbilstoši klīniskajām instrukcijām.

(4) SMT ar vidēju un augstu ļaundabīgu potenciālu:Ja pēcoperācijas patoloģija apstiprina 3. tipa kuņģa tīklu, kolorektālo tīklu ar garumu> 2 cm un vidēja un augsta riska GIST, jāveic pilnīga iestudēšana un jāapsver papildu ārstēšana (operācija, ķīmijterapija, mērķtiecīga terapija). ārstēt). Plāna formulēšanai jābalstās uz[Par mums 0118.docx] daudznozaru konsultācijas un individuāli.